Tiền sử
|
Thông tin chi tiết
|
||
Thông tin
cá nhân
|
Họ
tên, tuổi, giới tính, địa chỉ
|
||
Lời than phiền
|
Người
nhà trả lời câu hỏi 'vì sao anh/chị đưa cháu đến khám', sử dụng lời của người nhà nếu có thể.
|
||
Bệnh hiện tại
|
- Bệnh
khởi phát, tiến triển và kéo dài thế nào (rút ra từ phân tích lời than phiền của
bệnh nhân).
- Phân
tích các triệu chứng liên quan tới cùng một hệ cơ quan
- Phân
tích các triệu chứng khác không liên quan tới cùng một hệ cơ quan
|
||
Tiền sử
bệnh tật
|
- Tiền
sử các bệnh tương tự
- Tiền
sử phẫu thuật trong quá khứ
- Tiền
sử các bệnh mạn tính trước đó và việc điều trị
|
||
Tiền sử
gia đình
|
- Tiền
sử tiểu đường, bệnh cao huyết áp hay thiếu máu cơ tim cục bộ trong gia đình
- Hôn
nhân cận huyết thống hay không
- Những
người bà con khác bị bệnh
- Các
bệnh di truyền trong gia đình
|
||
Tiền sử phát triển
|
Vận
động
|
- Khi
sinh: quay đầu từ bên này sang bên kia
- 3
tháng: nhấc đầu khỏi sàn khi nằm sấp
- 5
tháng: ngồi nếu được giữ ở phần thân
- 6
tháng: ngồi nếu được giữ ở phần hông, đôi khi chống tay để ngồi, lẫy ngửa, lẫy
sấp
- 7
tháng: ngồi không cần giữ
- 9
tháng: biết bò
-
10 tháng: biết đứng và đi men đồ gỗ
-
12 tháng: tự đứng, đi với sự nâng đỡ
-
13-18 tháng: tự đi không cần nâng đỡ, giữ được thăng bằng
-
18 tháng: lên cầu thang theo kiểu trẻ con (bằng bàn tay và đầu gối)
- 2
tuổi: xuống cầu thang theo kiểu trẻ con, đi lại thông thạo, nhảy tại chỗ trên
2 bàn chân, chạy
- 2
tuổi rưỡi: bắt đầu lên xuống bậc thang đặt lần lượt từng bàn chân, nếu được
giúp đỡ
- 3
tuổi: đạp được xe 3 bánh, lên cầu thang theo kiểu người lớn (bước bằng 2 bàn
chân), biết dùng kéo cắt giấy, biết tháo nút chai, có thể dễ dàng chạy quanh
chướng ngại vật
- 4
tuổi: xuống cầu thang theo kiểu người lớn, nhảy lò cò một chân
- 4
tuổi rưỡi: ném đồ vật qua đầu, vẽ được hình chữ nhật và nhận biết các bộ phận
của cơ thể, cúi người để nhặt đồ chơi với hai chân giữ thẳng
- 5
tuổi: nhảy xa bằng 2 chân, đại tiểu tiện tự chủ, tự mặc quần áo một phần, giỏi
các trò chơi leo trèo, trượt dốc, đánh đu…
- 6
tuổi: tự mặc quần áo
|
|
Tinh
thần
|
- 1
tháng: nhìn theo ánh sáng và các vật cố định
- 2
tháng: mỉm cười giao tiếp
- 3
tháng: nghe nhạc
- 4
tháng: cười
- 6
tháng: nhận biết bố mẹ và thường thích mẹ hơn
-
8-9 tháng: nói được các đơn âm (mama, dada)
-
12 tháng: vẫy tay tạm biệt, nói được 2-3 từ
-
18 tháng: nói được khoảng 10 từ
- 2
tuổi rưỡi: nói các câu đơn giản
- 3
tuổi: biết nói đầy đủ tên họ, tuổi, giới tính
- 4
tuổi: đếm được đến 10
|
||
Tiền sử
tiêm chủng
|
- Hỏi
mẹ xem bé có được tiêm đầy đủ theo lịch tiêm chủng hay không.
- Ghi
lại: ‘tiêm chủng đầy đủ theo lịch’, hoặc liệt kê các mũi tiêm chủng còn thiếu.
|
||
Tiền sử
dinh dưỡng
|
Điều
này rất quan trọng, đặc biệt là ở trẻ nhỏ
Hỏi:
-
Bé bú mẹ hay dùng sữa công thức
-
Loại sữa công thức được dùng
-
Thời hạn cai sữa
-
Thực phẩm bổ sung khi cai sữa
|
||
Tiền sử
chu sinh
|
Trước
sinh
|
-
Vô sinh
-
Tiểu đường thai kỳ hay tiền sản giật
- bệnh
tật, ban ngoài da hay thuốc dùng trong thai kỳ
|
|
Trong
sinh
|
- Đẻ
thường hay mổ đẻ
- Đẻ
khó, đẻ kéo dài…
- Hồi
sức dễ dàng hay khó khăn
-
Khóc ngay hay khóc chậm
Tiền
sử:
- Chấn
thương khi sinh
- Khó
thở
- Co
giật
|
||
Sau
sinh
|
Tiền
sử:
- Vàng
da
- Nhiễm
trùng
- Co
giật
- Suy
hô hấp
- Khó
khăn khi cho ăn
|
||
Mẫu bệnh
án: Bệnh còi xương
Tiền sử:
- Thông tin cá nhân: Bệnh nhân nam, tên …., 18 tháng tuổi, trú tại ….
- Than phiền: Tới bệnh viện vì không biết đi.
- Bệnh lần này: Tình trạng này bắt đầu khi người mẹ nhận ra rằng con trai không biết đi như những đứa trẻ khác. Trước đây bé chưa từng biết đi. Bé ngồi không cần hỗ trợ khi được 9 tháng tuổi, bắt đầu bò khi 12 tháng, đứng lúc 17 tháng. Một tháng trước, bệnh nhân có những cơn co giật toàn thân. Mẹ đưa bé tới phòng khám cấp cứu. Khám và xét nghiệm phát hiện tình trạng hạ canxi máu, bé được tiêm vài mũi canxi, cơn co giật dịu đi. Ba ngày trước, bệnh nhân bắt đầu ho, sốt và khó thở. Khi đến khám tại bệnh viện này bé được chẩn đoán viêm phổi, suy hô hấp và nhập viện từ đó. Không có tiêu chảy, không có biểu hiện bệnh gan (vàng da) hay thận (thay đổi số lượng hay màu sắc nước tiểu). Không có dấu hiệu gợi ý sự liên quan của các hệ cơ quan khác.
- Tiền sử bệnh: Bệnh nhân đã vào viện 2 lần khi 10 tháng và 13 tháng tuổi vì viêm phổi.
- Tiền sử gia đình: không có hôn nhân cận huyết thống, không có tình trạng bệnh tương tự trong gia đình.
- Tiền sử phát triển:
Vận động:
chậm phát triển (xem ở trên)
Tinh thần:
mỉm cười giao tiếp lúc 2 tháng, nhận biết cha mẹ lúc 6 tháng, nói được vài
từ.
- Tiền sử tiêm chủng: Tiêm đầy đủ theo lịch
- Tiền sử dinh dưỡng: bú mẹ đến 7 tháng tuổi, bắt đầu cai sữa và bổ sung bột gạo, sữa chua, chút bánh bích quy. Thêm một chút rau (chủ yếu là đậu hạt) và phô mai.
- Tiền sử sản khoa: Không có gì đặc biệt.
Khám bệnh
Khám tổng thể:
- Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, định hướng tốt nhưng không hợp tác.
- Nhịp tim 120 lần/phút, đều, mạch ngoại vi sờ thấy.
- Nhịp thở 36 lần/phút. Nhiệt độ 37,4 độ C Huyết áp ???
- Chiều dài 72 cm Vòng đầu 50 cm Cân nặng???
- Da hơi nhợt, không tím, không vàng da.
- Thóp trước mở, bướu trán (trán dô). Bệnh nhân mới có các răng cửa giữa và răng cửa bên (mọc răng chậm). Mắt, mũi và má à Không phát hiện bất thường.
- Chi trên: phình to ở đầu dưới của xương trụ và xương quay.
- Chi dưới: phình to ở đầu dưới của xương chày và xương mác, vòng cổ chân dương tính, chân vòng kiềng.
- Lồng ngực: nhìn thấy và sờ thấy chuỗi hạt cườm và rãnh dọc ở phía sau
- Nghe phổi thấy tiếng phổi thô, với ran ẩm nhỏ hạt rải rác hai bên.
Chẩn đoán
Còi xương
do dinh dưỡng, biến chứng viêm phế quản phổi và biến dạng chi.
 |
| Biểu hiện lâm sàng bệnh còi xương |
