Khám lâm sàng hệ tim mạch trong nhi khoa

Các điểm nghe tim chính. 

Khám hệ tim mạch là một phần hết sức quan trọng trong thăm khám nhi khoa. Bài viết này mô tả các kỹ thuật tiến hành đánh giá toàn diện hệ tim mạch của trẻ như khai thác tiền sử, khám (nhìn - sờ - gõ -nghe) để đưa ra chẩn đoán chính xác.   

A. Tiền sử

Bệnh hiện tại: 

1.Sung huyết phổi

• Thở nhanh
• Ho và khạc đờm
• Ho ra máu
• Nhiễm trùng phế quản phổi tái phát

2. Sung huyết hệ thống

• Phù
• Tràn dịch màng bụng
• Đau ở vùng hạ sườn phải
• Vàng da
• Chán ăn
• Mất ngủ

3. Giảm cung lượng tim

• Tới não: chóng mặt, nhìn mờ, NGẤT
• Tới thận: tiểu ít
• Tới cơ: dễ mệt, bước đi khập khiễng

4.Tím tái

• Khởi phát:    Sớm à  Chuyển gốc động mạch

                        Muộn à Tứ chứng Fallot

• Tiến triển
• Thời gian
• Cơn tím thiếu oxy đi kèm = ↑ tím tái, kích thích, co giật
• Dấu hiệu "Ngồi xổm" (ngồi xổm làm giảm lượng shunt phải-trái --> giảm mức độ tím, khó thở hoặc cảm giác mệt xỉu do gắng sức)

5. Đánh trống ngực

6. Tăng huyết áp

• Đau đầu
• Nhìn mờ

7.Sốt

8. Dấu hiệu liên quan tới các hệ cơ quan khác

B. Khám tim

I. Nhìn

1. Phồng vùng trước tim 

Trước tim là vùng lồng ngực nằm phía trên tim, giữa KLS 2 và 6, nằm giữa đường cạnh ức phải và đường vú trái.

 Vùng trước tim 

- Nguyên nhân: phì đại tâm thất phải từ khi còn nhỏ.  

 Phồng vùng trước tim kèm rãnh Harrison. 

2. Sẹo

• Sẹo mở xương ức chính diện
• Sẹo mở lồng ngực trước bên và sau bên

3.Tĩnh mạch giãn

• Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên, dòng chảy hướng từ trên xuống dưới
• Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ dưới, dòng chảy hướng từ dưới lên trên  

4. Thay đổi sắc tố da 

5. Mạch đập

II.Sờ

Kết hợp với phương pháp Nhìn để xác nhận mạch đập, phát hiện rung miu và âm thanh sờ thấy được.

1. Mỏm tim

Bình thường

• Sờ thấy ở KLS 4-5, trên đường giữa đòn trái.
• Đập nhẹ  

Phì đại tâm thất phải

• Mỏm tim lệch ra ngoài và hếch lên cao
• Lan rộng ( > 1 KSL)
• Mỏm tim đập mạnh

Phì đại tâm thất trái

• Mỏm tim lệch ra ngoài và chúc xuống thấp
• Khu trú (1 KLS)
• Mỏm tim đập và dội mạnh liên tục hay tăng động

Tiếng rung miu

• Tâm thu: hở van 2 lá
• Tâm trương: hẹp van 2 lá

2. Ổ van động mạch phổi

• Xác nhận mạch đập
• Sờ thấy tiếng tim thứ hai (T2) = dội tâm trương = tăng áp ĐM phổi
• Rung miu: tâm trương = hẹp van ĐM phổi                                                                                                                      hoặc còn ống động mạch (tiếng rung miu có thể liên tục) 

3. Ổ van động mạch chủ

• Xác nhận mạch đập
• Sờ thấy tiếng tim thứ hai (T2) = tăng huyết áp hệ thống  
• Rung miu: tâm thu = hẹp van ĐM chủ, rung miu lan tới cổ.  

4. Cổ

Rung miu: 

• Lan từ vùng ổ động mạch chủ = hẹp van ĐM chủ
• Xuất phát từ chính động mạch cảnh = hở van ĐM chủ

5. Vùng thượng vị

Tìm mạch đập

6. Vùng cạnh ức trái

• Xác nhận mạch đập = Phì đại tâm thất phải
• Rung miu tâm thu = Thông liên thất 

 Sau khi hoàn thành việc Nhìn và Sờ, cần trả lời câu hỏi ‘Buồng tim nào bị phì đại?’ 

III. Gõ 

Tiếng gõ tim nghe đục, ngoại trừ vùng tim không bị phổi che.

Bờ trên gan  

Đặt ngón tay giữa dọc theo khoang liên sườn bắt đầu từ dưới xương đòn, gõ từ trên xuống dưới cho đến lúc vừa tới vùng đục của gan, đó là bờ trên gan, bình thường giới hạn đục của bờ trên gan ở mức liên sườn 5.

Bờ phải tim

• Bình thường, không thấy vùng đục bên phải xương ức
• Nếu có vùng đục à phì đại tâm nhĩ phải, tràn dịch màng tim

Phía ngoài mỏm tim

• Bình thường, không có vùng đục bên ngoài mỏm tim
• Vùng đục bên ngoài mỏm tim = tràn dịch màng tim

Vùng tim không bị phổi che

Vị trí: KLS 4-5, giữa đường giữa và đường cạnh ức.

• Bình thường, gõ đục (vùng tim không bị che bởi phổi)
• Tăng độ đục = phì đại tâm thất phải hay tràn dịch màng tim
• Vang = khí phế thũng hay tràn khí màng phổi. 

 IV. Nghe

Tiếng thổi

Mô tả: Thời gian, đặc điểm, cường độ, vị trí, lan tỏa 

Tiếng tim bình thường và bệnh lý 

C. Chẩn đoán 

-----------------------------------

Mẫu bệnh án: Bệnh thấp tim  

Tiền sử:

• Thông tin cá nhân: Bệnh nhân nữ, tên …., 9 tuổi, trú tại ….

• Lý do đến khám: khó thở.

• Bệnh lần này: Tình trạng bất thường bắt đầu từ khi 6 tuổi, bệnh nhân bị viêm khớp gối phải (sưng, nóng, đau và không cử động được). 4 ngày sau, viêm khớp xuất hiện ở mắt cá chân phải. Cháu bị sốt, 3 tuần trước đó từng bị viêm họng. Đã đi khám nhiều lần, làm nhiều xét nghiệm và siêu âm tim. Sau khi được dùng thuốc, tình trạng viêm khớp đã giảm, nhưng từ đó tới nay cháu vẫn phải tiêm penicilline 3 tuần một lần. Nhập viên khi 7 1/2 tuổi vì khó thở và đánh trống ngực. Tình trạng này không đi kèm sốt hay đau khớp. Bệnh nhân ra viện sau khi được điều trị và tình trạng được cải thiện. Bốn ngày trước, cháu nhập viện vì khó thở khi hoạt động thể lực vừa phải và đánh trống ngực thường xuyên khi có bất kỳ hoạt động nào. Không phù chi dưới. Không đau ở vùng hạ sườn phải. Không tím tái, không đau ngực. Không có biểu hiện của các hệ cơ quan khác. 

• Tiền sử bệnh: Viêm họng tái phát.  

• Tiền sử gia đình: hôn nhân không cận huyết thống, không có tình trạng bệnh tương tự trong gia đình.

• Tiền sử phát triển:

       Vận động: (bình thường), đi khi 16 tháng tuổi. 

       Tinh thần: (bình thường), hiện đang học tiểu học.  

• Tiền sử tiêm chủng: Tiêm đầy đủ theo lịch

• Tiền sử dinh dưỡng: Dinh dưỡng bình thường.

• Tiền sử sản khoa: Không có gì đặc biệt.  

Khám bệnh

Khám tim mạch:

Nhìn Sờ 

• Vùng trước tim không phồng 
• Ngực không có sẹo
• Không giãn tĩnh mạch
• Không biến đổi sắc tố da. 
• Mỏm tim sờ thấy tại KLS 6 ngoài đường giữa đòn, khu trú, tăng động, rung miu tâm trương (tâm thất trái ++)
• Nhìn và sờ được mạch đập trên xương ức 
• Không nhìn thấy mạch đập thượng vị hay các mạch đập khác

Gõ  

• Bờ trên gan tại KLS 5
• Không thấy vùng đục bên phải xương ức hay bên ngoài mỏm tim

Nghe  

• T1 tăng, nhịp tim tăng, T2 bình thường   
• Nhịp ngựa phi     
• Tiếng thổi nhẹ toàn thì tâm thu độ 4 trên mỏm tim, lan lên nách   
• Tiếng thổi nhẹ đầu tâm trương ở vùng động mạch chủ số 2
• Không có các âm thanh khác. 

Chẩn đoán

Bệnh thấp tim, phì đại tâm thất trái, hở van 2 lá, hở van động mạch chủ, suy tim.