Co giật

Co giật là một cấp cứu thần kinh thường gặp nhất ở trẻ em, trong đó nặng nhất là cơn co giật liên tục (co giật cục bộ hay toàn thể kéo dài trên 30 phút) hoặc nhiều cơn co giật liên tiếp nhau, không có khoảng tỉnh. Biến chứng của co giật là thiếu ôxy não, tắc nghẽn đường thở gây tử vong. Nguyên nhân của co giật rất đa dạng, ở trẻ em hay gặp nhất là co giật do sốt cao. 

I. CHẨN ĐOÁN

1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh

Tiền sử

• Sốt cao co giật
• Động kinh
• Rối loạn chuyển hóa
• Chấn thương đầu
• Tiếp xúc độc chất
• Phát triển tinh thần vận động.

Bệnh sử

• Sốt, tiêu chảy, bỏ ăn
• Tính chất cơn giật: toàn thể, cục bộ toàn thể hóa hay khu trú, thời gian cơn giật.

b. Khám lâm sàng

• Tri giác
• Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tím tái, SaO₂.
• Dấu hiệu thiếu máu
• Dấu hiệu màng não: cổ cứng, thóp phồng
• Dấu hiệu thần kinh khu trú.

c. Cận lâm sàng

• Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét
• Ngoại trừ sốt cao co giật, các trường hợp khác cần làm:

- Đường huyết, Dextrostix, ion đồ

- Chọc dò tủy sống: sinh hóa, tế bào, vi trùng, Latex, IgM. Huyết thanh chẩn đoán viêm não (HI, Mac Elisa)

- Điện não đồ (nghi động kinh)

- Siêu âm não xuyên thóp

- CT scanner não nếu nghi ngờ tụ máu, u não, áp xe não mà không làm được siêu âm xuyên thóp.

II. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

• Hỗ trợ hô hấp: thông đường thở và cung cấp ô xy
• Cắt cơn co giật
• Điều trị nguyên nhân

2. Điều trị ban đầu

a. Hỗ trợ hô hấp

• Đặt bệnh nhân nằm nghiêng, đầu ngửa
• Đặt cây đè lưỡi quấn gạc (nếu đang giật)
• Hút đờm
• Cho thở ôxy để đạt SaO₂ 92-96%.  
• Đặt nội khí quản giúp thở nếu thất bại với ôxy hay có cơn ngừng thở.

b. Cắt cơn co giật

• Diazepam: 0,2 mg/kg/liều TMC, có thể gây ngừng thở dù tiêm mạch hay bơm hậu môn, vì vậy cần luôn chuẩn bị bóng và mask giúp thở, nhất là khi tiêm mạch nhanh. Trường hợp không tiêm mạch được thì có thể bơm qua đường hậu môn, liều 0,5 mg/kg/liều. Nếu không hiệu quả thì sau liều Diazepam đầu tiên cần lặp lại liều thứ hai sau 10 phút, tối đa 3 liều. Liều tối đa: trẻ <5 tuổi: 5mg, trẻ >5 tuổi: 10 mg.

Tuổi	Liều bắt đầu Diazepam
	TMC (0,2 mg/kg)	Bơm hậu môn (0,5 mg/kg)
< 1 tuổi	1-2 mg	2,5-5 mg
1-5 tuổi	3 mg	7,5 mg
5-10 tuổi	5 mg	10 mg
>10 tuổi	5-10 mg	10-15 mg

Chuyển chuyên khoa Hồi sức ngay khi dùng Diazepam tổng liều 1mg/kg mà chưa cắt cơn giật.

• Hoặc Midazolam liều 0,2 mg/kg/lần TM chậm. Nếu không đáp ứng có thể lặp lại liều trên. Liều Midazolam truyền duy trì: 1 µg/kg/phút tăng dần đến khi có đáp ứng không quá 18 µg/kg/phút.
• Trẻ sơ sinh ưu tiên chọn lựa Phenobarbital 15-20 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút. Nếu sau 30 phút còn co giật thì có thể lặp lại liều thứ hai 10 mg/kg.

c. Điều trị nguyên nhân

• Co giật do sốt cao: Paracetamol 15-20 mg/kg/liều đặt hậu môn.
• Hạ đường huyết:

- Trẻ lớn: Dextrose 30% 2 ml/kg TM

- Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% 2 ml/kg TM

- Sau đó duy trì bằngTrẻ lớn: Dextrose 30% 2 ml/kg TM

• Hạ natri máu: Natri chlorua 3% 6-10 ml/kg TTM trong 1 giờ.
• Tăng áp lực nội sọ (nếu có)
• Nguyên nhân ngoại khoa như chấn thương đầu, xuất huyết, u não: hội chẩn ngoại thần kinh.

3. Điều trị tiếp theo

Nếu co giật vẫn tiếp tục hoặc tái phát:

• Phenytoin 15-20 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm trong 30 phút, tốc độ 0,5-1 mg/kg/phút, pha trong Natri Chlorua 9‰ nồng độ tối đa 1mg/ml. Cần theo dõi điện tâm đồ, huyết áp để phát hiện biến chứng loạn nhịp và tụt huyết áp.
• Liều duy trì 5-10 mg/kg/ngày TMC chia 3 lần. Phenytoi dạng tiêm hiện chưa có tại các bệnh viện.
• Nếu không có Phenytoin: Phenobarbital 20 mg/kg TMC trong vòng 30 phút qua bơm tiêm, cần lưu ý nguy cơ ngừng thở gia tăng khi phối hợp Diazepam và Phenobarbital. Liều duy trì 3-5 mg/kg/ngày, chia 2 lần.
• Midazolam: tấn công 0,2 mg/kg, sau đó duy trì 1 µg/kg/phút, tăng liều dần để có đáp ứng (tối đa 18 µg/kg/phút).
• Nếu vẫn thất bại thì dùng Diazepam truyền tĩnh mạch.
• Khởi đầu: liều 0,25 mg/kg/TM
• Sau đó: 0,1 mg/kg/giờ
• Xem xét việc dùng Pyridoxin TM (vitamin B6) ở trẻ <18 tháng bị co giật mà không sốt và không đáp ứng với các thuốc chống co giật. Một số ca có đáp ứng sau 10-60 phút.
• Phương pháp gây mê: khi tất cả các thuốc chống động kinh trên đều thất bại, thuốc được chọn là Thiopental (Penthotal) 5 mg/kg TM chậm qua bơm tiêm. Sau đó truyền duy trì TM 2-4 mg/kg/giờ qua bơm tiêm. Chỉ dùng Thiopental nếu có phương tiện giúp thở và cần theo dõi sát mạch, huyết áp, CVP (8-12 cmH₂0). Cần theo dõi sát, nếu có dấu hiệu suy hô hấp thì đặt nội khí quản giúp thở ngay.
• Thất bại với Thiopenthal có thể dùng thêm thuốc dãn cơ như Vecuronium 0,1-0,2 mg/kg/liều TMC và phải đặt nội khí quản giúp thở.

4.Theo dõi và tái khám

a.Theo dõi

• Tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SaO₂.
• Tìm và điều trị nguyên nhân
• Theo dõi các xét nghiệm: đường huyết, ion đồ khi cần.

b.Tái khám

• Bệnh nhân động kinh cần được khám và điều trị chuyên khoa nội thần kinh.