Xuất huyết tiêu hóa

Xuất huyết do vết rách dạ dày - thực quản (Mallorey -Weiss). 

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) ít gặp ở trẻ em, nếu có thì mức độ thường nhẹ, với các biểu hiện nôn ra máu và đi ngoài ra máu. Tùy theo vị trí xuất huyết so với góc Treitz, XHTH được chia làm 2 loại: XHTH trên (hay gặp hơn) và XHTH dưới. Nội soi chẩn đoán và điều trị giúp tránh phẫu thuật và mang lại tiên lượng tốt hơn cho bệnh nhi. 

I. ĐẠI CƯƠNG 

Nguyên nhân XHTH  

1. Xuất huyết tiêu hóa trên

Thường gặp viêm loét dạ dày, vỡ - dãn tĩnh mạch thực quản, hội chứng Mallory Weiss, trào ngược dạ dày thực quản.

Sơ sinh	Trẻ em
Rối loạn đông máu Viêm dạ dày Loét do stress  Nuốt máu mẹ Viêm thực quản Dị dạng mạch máu Rối loạn đông máu	Loét do stress Viêm dạ dày Viêm thực quản do trào ngược dạ dày thực quản Vết rách Mallory-Weiss do nôn nhiều, gây trầy xước niêm mạc thực quản Vỡ, dãn tĩnh mạch thực quản Dị dạng mạch máu Rối loạn đông máu

2.Xuất huyết tiêu hóa dưới

Thường gặp lồng ruột, túi thừa Meckel, nứt hậu môn, polype đại tràng, dị dạng mạch máu.

Sơ sinh	Trẻ em
Viêm ruột nhiễm trùng Dị ứng sữa Lồng ruột Nứt hậu môn Dị sản hạch limpho Xoắn ruột Viêm ruột hoại tử Túi thừa Meckel	Việm ruột nhiễm trùng Nứt hậu môn Polype đại tràng Lồng ruột Xoắn ruột Túi thừa Meckel Scholein Henoch Dị dạng mạch máu Hội chứng tán huyết u rê máu Bệnh viêm ruột

II. CHẨN ĐOÁN

1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh

• XHTH trên:

- Lượng máu mất, tính chất máu, có hoặc không đi ngoài ra máu đỏ hay đi ngoài phân đen.

- Nôn nhiều trước khi nôn máu.

- Triệu chứng kèm: sốt, đau bụng (loét dạ dày tá tràng).

- Dùng thuốc gây tổn thương dạ dày: aspirin, kháng viên không steroid, corticoid.

- Tiền sử: bệnh dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, bệnh gan và huyết học (xuất huyết giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu bẩm sinh).

• XHTH dưới:

- Tính chất phân: máu dính phân (nứt hậu môn), máu trộn lẫn phân, phân đen như bã cà phê, máu bầm tím, nếu máu đỏ tươi cần hỏi xem có máu cục hay không.

- Có uống các thuốc làm phân có màu đen như sắt, bismuth…

- Tiền sử: xuất huyết tiêu hóa dưới.

b. Khám lâm sàng

• Chú ý trình trạng huyết động học: mạch, huyết áp, màu da và thời gian phục hồi màu da.
• Dấu hiệu thiếu máu nặng.
• Khám vùng mũi hầu để loại trừ nguyên nhân xuất huyết từ vùng mũi hầu.
• Tìm dấu hiệu tụ máu, ban máu.
• Khám bụng loại trừ nguyên nhân ngoại khoa như lồng ruột (khối u, dấu hiệu tắc ruột), bệnh lý gan (gan lách to, tuần hoàn bàng hệ, vàng da vàng mắt), đau vùng thượng vị.
• Khám trực tràng nếu xuất huyết tiêu hóa dưới: xác định chẩn đoán và xem tính chất phân, tìm tổn thương như polype, nứt hậu môn.

c. Đề nghị cận lâm sàng

• CTM, đếm tiểu cầu, dung tích hồng cầu.
• Đông máu toàn bộ.
• Siêu âm bụng, X-quang bụng không chuẩn bị.
• Nội soi cấp cứu nếu có chỉ định.
• Chụp dạ dày tá tràng cản quang: XHTH trên, nghi do loét dạ dày tá tràng.

2. Chẩn đoán xác định

• XHTH trên:

- Đau bụng

- Nôn máu, hoặc sonde dạ dày ra máu.

- Không có hai dấu hiệu trên nhưng đi ngoài phân đen hoặc đi ngoài máu đỏ tươi ồ ạt.   

• Viêm loét dạ dày: tiền sử đau bụng vùng thượng vị lúc đói, uống thuốc kháng viêm, corticoid, aspirin.
• Vỡ, dãn tĩnh mạch thực quản:

- Tiền sử: viêm gan, xơ gan, vàng da xuất huyết tái phát.

- Lâm sàng: gan lách to, cổ trướng.

- Xét nghiệm: giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, transaminase tăng.

• Xuất huyết tiêu hóa dưới: đi ngoài phân đen sệt hay máu đỏ, hoặc thăm trực tràng có máu.

3.Chẩn đoán nguyên nhân

• Nội soi: tùy theo XHTH trên hay dưới mà tiến hành nội soi tiêu hóa trên hay dưới để xác định nguyên nhân.
• Siêu âm bụng.
• X-quang dạ dày tá tràng cản quang hoặc chụp đại tràng cản quang.

III.ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

• Nhịn ăn uống.
• Phục hồi thể tích máu mất.
• Nội soi tiêu hóa để chẩn đoán và điều trị cầm máu.
• Tìm và điều trị nguyên nhân.

2. Bệnh nhân có sốc, thiếu máu nặng

• Thở oxy qua canuyn mũi hay mask.
• Thiết lập hai đường truyền tĩnh mạch lớn.
• Lấy máu thử hematocrit, nhóm máu. Nếu Hematocrit bình thường thì vẫn không loại trừ mất máu cấp.
• Truyền nhanh Ringer Lactate hay nước muối sinh lý 20 ml/kg/15 phút, sau đó 20ml/kg/giờ cho đến khi có huyết áp.
• Truyền máu toàn phần 20 ml/kg/giờ nếu Hct <30% và bệnh nhân tiếp tục nôn máu.
• Nhịn ăn.
• Hiện không còn dùng phương pháp rửa dạ dày với nước muối sinh lý để cầm máu vì có thể làm tăng xuất huyết do ngăn cản cục máu đông thành lập tại vị trí chảy máu.
• Trường hợp XHTH trên nghi do viêm loét dạ dày tá tràng:Dùng thuốc ức chế bơm proton:

- Omeprazol tĩnh mạch trong 3 ngày, sau đó chuyển sang đường uống.

- Thuốc thay thế Ramidin 1-2mg/kg/liều TMC, mỗi 6-8 giờ (tối đa 50 mg).

- Omeprazol là thuốc lựa chọn hiệu quả hơn Ranitidin.

• Trường hợp XHTH do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản:

- Octreotid: Sandostatin tổng hợp có tác dụng làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa, co mạc nội tạng nên làm giảm xuất huyết, liều 1-2 g/kg tiêm tĩnh mạch chậm, sau đó 1g/kg/giờ, 0,25 g/kg/giờ.

- Vasopresin hiện nay ít được khuyến cáo do nhiều biến chứng hơn Sandostatin.

- Đặt sonde Sengstaken-Blackmore: từ khi có nội soi thì ít dùng vì ít hiệu quả và nhiều biến chứng.

• Vitamin K1: chỉ định trong các trường hợp bệnh lý gan, rối loạn đông máu, liều 1 mg/kg TB hay TM (tối đa 10 mg).
• Huyết tương đông lạnh trong trường hợp rối loạn đông máu: 10 ml/kg TTM.
• Hội chẩn:

- Chuyên khoa tiêu hóa để nội soi tiêu hóa:

+ Thường sau 12-24 giờ khi ổn định huyết động học và tình trạng xuất huyết.

+ Nội soi cấp cứu để cầm máu khi thất bại điều trị nội khoa, tiếp tục xuất huyết ồ ạt, huyết động học không ổn định.

- Ngoại khoa: phẫu thuật cầm máu khi thất bại với các phương pháp nội khoa và nội soi cầm máu hoặc tổng lượng máu truyền >85 ml/kg.

3. Bệnh nhân ổn định: không sốc, chảy máu ít, tổng trạng chung ổn

• Tạm nhịn ăn trong khi xem xét chỉ định nội soi và phẫu thuật
• Không rửa dạ dày.
• Tìm và điều trị nguyên nhân.
• Omeprazol tĩnh mạch hoặc uống kết hợp thuốc diệt HP nếu có bằng chứng nhiễm (sinh thiết, hơi thở, phân, máu).
• Hội chẩn tiêu hóa: xem xét chỉ định nội soi tiêu hóa, điều trị: thời điểm thường là sau 24 giờ nội soi, tiêm cầm máu Adrenalin hoặc tiêm xơ (vỡ dãn tĩnh mạch thực quản):

- Nghi túi thừa Meckel: xét xét chỉ định nội soi ổ bụng.

- Chụp dạ dày cản quang hay đại tràng cản quang.

- Lồng ruột, polype: phẫu thuật.  

4. Chỉ định nội soi tiêu hóa

• XHTH nặng cần truyền máu hoặc đe dọa tính mạng.
• XHTH tái phát.
• Cấp cứu khi: XHTH trên ở trẻ em thường tự cầm sau điều trị nội khoa vì thế hiếm khi cần nội soi cấp cứu. Nên nội soi ở phòng mổ, kết hợp với bác sĩ nội soi để nếu cầm máu nội soi thất bại thì sẽ tiến hành phẫu thuật ngay.
• Nội soi tiêu hóa: cần ổn định các dấu hiệu sống, đảm bảo không có rối loạn đông máu nặng.

5. Chỉ định phẫu thuật

• Bệnh lý ngoại khoa: lồng ruột, polype, túi thừa Meckel, ruột đôi.
• Thất bại trong điều trị nội khoa và nội soi cầm máu, còn xuất huyết khi lượng máu truyền trên 85 ml/kg.

6.Theo dõi

• Các dấu hiệu sống mỗi 15-30 phút trong giai đoạn hồi sức, sau đó mỗi 1-6 giờ.
• Tình trạng xuất huyết : khối lượng, tính chất nôn máu, đi ngoài ra máu.
• Dung tích hồng cầu.
• Lượng dịch xuất nhập.
• Diễn tiến:

- Đi ngoài phân đen có thể vẫn còn ở ngày 3-5 sau khi ngừng xuất huyết tiêu hóa.

- Tiên lượng: thường tự hết.

- Tỉ lệ tái phát cao gần 40%.

- Hiếm phẫu thuật (5%) từ khi áp dụng nội soi tiêu hóa cầm máu.

IV. PHÒNG NGỪA

• Viêm loét dạ dày: tránh uống thuốc kháng viêm, aspirin.
• Dãn tĩnh mạch thực quản.
• Điều trị nguyên nhân.